Soal 1. Saya merasa sulit untuk beristirahat.
Soal 2. Saya merasa rongga mulut saya kering.
Soal 3. Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif (contoh: merasa gembira, bangga, dsb).
Soal 4. Saya mengalami kesulitan bernapas (misalnya seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernapas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Soal 5. Saya merasa sulit berinisiatif untuk melakukan sesuatu.
Soal 6. Saya cenderung menunjukkan reaksi berlebihan terhadap suatu situasi.
Soal 7. Saya merasa gemetar (misalnya pada tangan).
Soal 8. Saya merasa energi saya terkuras karena terlalu cemas.
Soal 9. Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
Soal 10. Saya merasa tidak ada lagi yang bisa saya harapkan.
Soal 11. Saya merasa gelisah.
Soal 12. Saya sulit untuk merasa tenang.
Soal 13. Saya merasa sedih dan tertekan.
Soal 14. Saya sulit untuk bersabar dalam menghadapi gangguan yang terjadi ketika sedang melakukan sesuatu.
Soal 15. Saya merasa hampir panik.
Soal 16. Saya tidak bisa merasa antusias terhadap hal apapun.
Soal 17. Saya merasa diri saya tidak berharga.
Soal 18. Perasaan saya mudah tergugah atau tersentuh.
Soal 19. Saya menyadari kondisi jantung saya (seperti meningkatnya atau melemahnya detak jantung) meskipun sedang tidak melakukan aktivitas fisik.
Soal 20. Saya merasa ketakutan tanpa alasan yang jelas.
Soal 21. Saya merasa bahwa hidup ini tidak berarti.